Avant de souscrire à une complémentaire mutuelle santé
Avant de souscrire à tout assurances il faut se poser quelques questions pour vous aider dans votre comparatif et pour choisir celle qui s′adapte le mieux avec vos besoins, nous faisons le point sur les questions qu’il faut vous poser avant de souscrire à un assurance complémentaire santé.
Quels sont les risques à couvrir par une complémentaire santé ?
Toutes les complémentaires santé interviennent en cas de maladie, d’accident ou maternité. Elles prévoient des remboursements plus ou moins importants des frais médicaux, pharmaceutiques, chirurgicaux, d’hospitalisation, de prothèses dentaires, d’optique, de cures thermales, ect.
Attention au poste : HOSPITALISATION
les frais supplémentaires liés à une hospitalisation peuvent peser lourd
Chez certains prestataires, l’hospitalisation peut faire l’objet d’un contrat séparé. En général, cette assurance ne couvre pas les mêmes frais que la garantie principale mais elle la complète en offrant à l’assuré, par exemple, une indemnité journalière pour couvrir les frais supplémentaires liés à une hospitalisation, à la différence du poste hospitalisation de la garantie principale, qui prend en charge le forfait journalier hospitalier, les frais de soins, les frais de séjour et les honoraires médicaux et chirurgicaux, Transport des proches, aide ménagère pendant l’absence de l’assuré….
Quel sera le montant des remboursements d'une complémtaire santé ?
C’est, bien sûr, le point essentiel. Si les taux de remboursement sont presque toujours exprimés en fonction du tarif de convention de La Sécurité sociale, ils peuvent varier considérablement selon les formules :
Les garanties « ticket modérateur » : Assureurs et mutuelles proposent tous une garantie minimale ou « garantie ticket modérateur ». D’un prix modique, elle couvre la part de frais que votre régime obligatoire laisse à votre charge, du moins dans la limite du tarif de convention.
Un exemple : pour une consultation de généraliste, La Sécurité sociale rembourse 70% du tarif de convention, soit 20 € x 70% = 14 €. (L’assureur ou la mutuelle versera la différence entre les deux, soit 6 €. Vous n’aurez donc rien à débourser. Il en va de même si vous consultez un spécialiste conventionné qui respecte le tarif de convention de 27 €. Le remboursement de La Sécurité sociale s’élèvera alors à 18,90 € et celui de la garantie à 8,10 €).
Mais, comme chacun sait, les dépassements d’honoraires sont de plus en plus fréquents. Si, par exemple, vous consultez un spécialiste conventionné qui vous fait payer 54 € (350 F) sa consultation, le remboursement total que vous toucherez de La Sécurité sociale, plus celui de votre assureur ou de votre mutuelle, sera toujours de 27 €. Vous devrez donc débourser 27 € de votre poche.
La dépense sera encore plus élevée si vous faites appel à un médecin non conventionné et pratiquant des honoraires libres. Dans ce cas, La Sécurité sociale applique un « tarif d’autorité » très faible.
Les garanties qui appliquent strictement le principe du ticket modérateur vous alloueront le complément de ce tarif d’autorité, laissant à votre charge la « modeste » somme de… 54 € !
Outre le remboursement des soins non conventionnés, la « garantie ticket modérateur » est aussi très insuffisante pour couvrir les grosses dépenses comme les prothèses dentaires ou les frais d’optique. En effet, dans ce cas, La Sécurité sociale base ses remboursements sur des tarifs de convention qui n’ont guère de rapport avec la réalité.
A titre d’exemple, pour une couronne en céramique dont le coût réel varie entre 457 et 762 €, l’assuré ne percevra de caisse maladie que 70% de 107,48 € , soit 75,23 € … et encore, sous réserve d’accord préalable de La Sécurité sociale !
De son côté, sa complémentaire maladie lui versera 32,24 €. Si le prix de la couronne était de 609 €, il restera donc à la charge de l’assuré la bagatelle de 107,47 € !
Pour rendre la pilule moins amère, certains garanties comme Référence, ajoutent en plus un forfait ou une prime de fidélité après quatre ans d’adhésion, (100 € ) après sept ans d’adhésion) ! . Un geste sympathique, certes mais qui ne suffit pas, loin de là, à couvrir les frais réellement engagés !
Attention, les garanties ticket modérateur interviennent rarement pour les soins que La Sécurité sociale refuse de prendre en charge, même s’ils sont médicalement prescrits. C’est le cas, parmi bien d’autres, pour certaines prothèses dentaires, de nombreux verres optiques ou lentilles de contact, certains médicaments ou vaccins, les frais de transport et d’hébergement en cure.
Selon une étude de Jalma, une société de conseil en stratégie et en organisation à l’intention des assureurs, 10% des garanties de base ne rembourseraient même pas le ticket modérateur dans son intégralité, pour certains actes pourtant pris en charge par La Sécurité sociale. Nous l’avons-nous-même constaté. Une compagnie qui n’offre, dans sa garantie de base, certes peu onéreuse, aucun remboursement pour les consultations médicales chez un médecin conventionné.
Avant de vous décider pour telle ou telle compagnie d’assurances ou mutuelle, UNE REGLE D′OR : FAUT FAIRE JOUER LA CONCURRENCE
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