Certains organismes, conscients de la difficulté de satisfaire tout le monde avec des produits standard, s’orientent vers des garanties « ajustable » par l’adjonction d’autres modules renforçant certaines prestations, notamment en optique et en dentaire, ou encore dans le secteur des médecines naturelles.
Autre initiative intéressante pour l’assuré :
la possibilité d’évolution des prestations au cours du temps, par exemple de transformer le forfait maternité en prise en charge de l’hospitalisation à domicile.. Mais seule une minorité de prestataires permettent à leur souscripteur de construire entièrement sa garantie «sur mesure » selon ses besoins.

Plusieurs modules sont possible (hospitalisation, soins courants, appareillages et prothèses, indemnités journalières hospitalisation), chacun d’eux comportant plusieurs niveaux de remboursement. A l’assuré d’opter pour celui ou ceux qui lui conviennent.

La plupart des compagnies d’assurances mais aussi certaines mutuelles (MGEN, par exemple) fixent une limite d’âge à la souscription. Si elles sont relativement élevées (soixante, quatre-vingt ans), elles sont souvent assorties de restriction pour les seniors.

Toujours, les remboursements sont limités, à partir des soixante-cinq, à 150% du tarif de convention, remboursement de La Sécurité sociale inclus.

D’autre prestataires, prévoient une garantie spécifique senior pour ceux qui décident d’adhérer à soixante ans et plus. Plus chères, ces garanties sont aussi moins avantageuses que les produits réservés aux plus jeunes.

(Délais de carence spécifiques / Choix de garanties restreintes / Les seniors sont pénalisés).

NOTRE CONSEIL : n’attendez pas d’avoir soixante ans pour souscrire une assurance complémentaire santé, les adhésions tardives coûtent cher, souvent pour de faibles couvertures.

Outre la limite d’âge, l’état de santé au moment de l’adhésion est également pris en compte par les prestataires d’assurance complémentaires santé. D’autant qu’ils sont désormais tenus d’offrir une couverture viagère immédiate pour l’ensemble de leurs garanties. Toutefois, solidarité oblige, la plupart des mutuelles ne soumettent pas leurs futurs souscripteurs à un questionnaire médical.

Mais les assureurs tendent aussi à abandonner cette pratique, du moins pour les garanties « ticket modérateur ». En fait, ce geste ne leur coûte pas grand-chose, la couverture étant très faible dans ce type de garantie. En revanche, pour les garanties dont les prestations sont plus élevées, le questionnaire médical est encore demandé dans la plupart des cas (Azur, Gan, Mondiale santé, Société suisse santé…).

Rares sont cependant les assureurs qui refusent purement et simplement les personnages atteints d’affections graves, ils privilégient généralement d’autres solutions, comme d’exclure de la garantie les maladies antérieures à la souscription ou de procéder à un relèvement plus ou moins substantiel de la prime. Attention donc lorsque vous remplissez votre questionnaire : toute réponse incomplète – et a fortiori erronée – pet entraîner la non application de la garantie ou même la nullité du contrat ainsi que votre radiation si l’assureur peut apporter la preuve de votre mauvaise foi.

Ne faites pas l’impasse sur vos maladies, présentes ou passées : cela pourrait entraîner votre radiation !

Afin d’éviter qu’une personne s’assure uniquement lorsqu’elle doit faire face à de grosses dépenses, la plupart des assureurs et des mutuelles imposent ce qu’on appelle des « délais de carence » – également appelés « délais de stage » ou « d’attente » – durant lesquels aucune prestation n’est versée. Les remboursements de frais de médecine générale (consultations, analyses, radiologie, etc.) en sont souvent dispensés, surtout dans les garanties des assureurs. En revanche, la plupart des mutuelles appliquent un délai de carence de trois mois pour ce type de soins.

Pour les autres soins (optique, prothèses dentaires et orthodonties, hospitalisation, prothèses auditives..), les délais de carence peuvent varier de trois à six mois, voir davantage.

A noter que certaines mutuelles, réservent les délais de carence aux adhérents qui souscrivent leurs garanties à cinquante-cinq ans et plus.

Enfin, la plupart des organismes suppriment ces délais pour les nouveaux assurés qui bénéficiaient antérieurement d’une autre garantie santé et qui peuvent justifier d’un certificat de radiation datant de moins de trois mois (dans ce cas, il y a continuité de la garantie et les cotisations sont exigées à compter de la date de résiliation du précédent contrat).

Une chatte ne retrouverait sans doute pas ses petits dans la jungle des tarifs des assureurs. Il ne faut donc pas hésiter à leur demander un devis très précis, avec déclinaison des différentes garanties et des éventuelles extensions ou restrictions proposées ou imposées ! Internet facilite la réalisation de ces devis, bien que peu d’organisme offrent cette possibilité en temps réel. Lorsqu’ils la proposent, la fonction devis se résume souvent à l’envoi d’une demande de devis par mail. La réponse à cette demande étant envoyée une semaine plus tard.

Lors de la souscription, le calcul du montant de la prime repose sur :

– Le niveau de garantie choisi

– Le nombre de personnes à assurer (un célibataire, un couple, une famille de quatre enfants…)

– L’âge atteint à la souscription du contrat.

Attention : les majorations de tarif lors d’une première souscription peuvent alors être considérables : ainsi, une personne de soixante ans paiera trois ou quatre fois plus qu’une personne de trente ans.

En outre, les primes des assureurs peuvent également être en fonction :

– Du sexe : Les femmes de moins de soixante ans consomment davantage de médicaments et de soins médicaux que les hommes. Aussi certains assureurs majorent leurs tarifs pour les femmes

– De son lieu de résidence : Est-on plus souvent malade dans certaines régions ou bien les dépassements d’honoraires des praticiens y sont-ils plus fréquents ?

Toujours est-il que les assureurs effectuent des études statistiques pour évaluer le coût moyen des dépenses de santé par département et modulent parfois leurs tarifs selon le lieu de résidence de leurs assurés. Mais chaque compagnie ayant ses propres critères, les résultats sont parfois contradictoires. Telle compagnie majorera vos cotisations sous prétexte que vous habitez dans tel département, alors que ce sera l’inverse pour un autre assureur !

Par ailleurs, dans tous les contrats, la prime fixée lors de la souscription subit, en cours d’assurance, un mouvement ascendant. Les cotisations augmentant, en effet, collectivement, par tranches d’âges. Elles évoluent également en fonction d’indices comme le point Agirc, le coût de la journée dans les hôpitaux de l’Assistance publique parisienne, la consommation médicale moyenne des assurés ayant les mêmes garanties…)

Moyennant une augmentation de la prime, les contrats individuels peuvent être souscrits pour toute la famille. Dans ce cas, une cotisation sera due pour assuré. Les concubins sont couverts au même titre que les conjoints. Certaines compagnies acceptent aussi les ascendants, père ou mère, à condition qu’ils vivent sous le même toit que le souscripteur. L’âge limite de prise en charge des enfants fiscalement à la charge de leurs parents varie selon les assureurs (seize à vingt-six ans).

Enfin, de nombreux assureurs encouragent la natalité en accordant la gratuité à partir du 2éme enfant et les suivants et ce jusqu’à 18 ans.

Aux principales prestations offertes pas les assurances santé viennent parfois se greffer des services appréciables :

– Le tiers payant : La presque totalité des produits proposent au minimum le tiers payant pharmaceutique couplé avec le tiers payant hospitalier (Pharma-hospi). Les autres tiers payants (optique, dentaire, radio et analyses) sont plus fréquemment proposés par les mutuelles car elles disposent depuis de nombreuses années de centres médicaux. Certains opérateurs ont également inventé de nouveaux circuits de remboursement, par exemple, le remboursement Expresse d’Assurposte qui garantit le virement sur le compte de l’adhérent dans les quarante-huit heures suivant la réception par assurposte de sa demande de remboursement.

– Les réseaux de professionnels partenaires : Les mutuelles ne sont plus les seules à disposer de réseaux de soins. Depuis quelques années, les assureurs concluent eux aussi des accords avec des dentistes et des opticiens. Leur objectif ? Obtenir des tarifs négociés pour les prestations coûteuses et prises en charge pas La Sécurité sociale. Les clients des organismes assureurs qui s’adressent à ces réseaux son souvent remboursés à 100%, du moins pour certaines prestations. Seul problème : le souscripteur ignore souvent le nombre exact des professionnels signataires des accords er leur répartition géographique.

– Les plates-formes de conseils : Ces plates-formes ont tendance à se généraliser, car ce sont de formidables outils de marketing pour les assureurs. Mais les clients y trouvent aussi leur compte : réalisation de devis optique, dentaires et d’orthodontie et simulation de remboursement santé, ect Mis en avant dans les argumentaires commerciaux, ces petits « plus » facilitent la vie mais ne suffisent sûrement pas à justifier un choix particulier.

Réponse : Avant d’engager des frais importants et pour connaître le montant de la part que vous aurez à payer :
- Demandez à votre dentiste un devis détaillé comprenant l’estimation des dépenses et la cotation des actes
- Comparez les devis de plusieurs praticiens pour réduire vos dépenses
- Faites parvenir votre devis à votre assureur.
En général vous aurez sous 24 heures les parts prises en charge par votre régime obligatoire, par l’assureur et par vous-même, selon le niveau de garantie choisi.

Réponse : Informez votre assureur de votre nouvelle adresse, au moyen d’une lettre, Email, fax, ou par téléphone.

Réponse : Vous devez faire une demande de prise en charge hospitalisation auprès de votre assureur qui paiera alors directement l’établissement hospitalier, en fonction des garanties souscrites.

Réponse : En général, Vous pouvez bien évidemment conserver votre complémentaire santé et vos garanties décès.
En revanche, vous devez suspendre ou résilier les garanties indemnités journalières et rente d’invalidité.

Réponse : En général, les forfaits et plafonds ne peuvent pas être reportés d’une année sur l’autre et ne sont pas cumulables.
Ils sont valables une fois par bénéficiaire et par année en cours, cependant il y centaines compagnie d’assurance santé qui propose un forfait semestriel ou même un forfait par tranche de 2 ans.

Réponse : En général, votre enfant restera assuré sur votre contrat sans aucune démarche de votre part.

Il conservera les mêmes garanties et payera une cotisation enfant jusqu’au 31-12 de son 20ème anniversaire, puis une cotisation adulte au-delà, ce principe n’est pas valable pour certaines compagnies d’assurance santé qui exige un nouveau contrat.

Réponse : Pour les départements ayant signés une convention, vous devez lui présenter :
- votre carte Santé.
- votre chéquier Santé.
- votre attestation d’ouverture de droits indiquant la période de garantie, fournie lors de votre souscription. Renouvelable par trimestre, semestre ou année (selon périodicité de règlement), elle est jointe à votre appel de cotisation ou envoyée par courrier séparé. N’oubliez pas de la découper et de la glisser dans votre chéquier Santé.

Réponse : Les remboursements des régimes obligatoires sont effectués sur la base d’un tarif conventionnel. Cependant, dans certains établissements conventionnés, des médecins (chirurgiens, anesthésistes, …) peuvent appliquer des honoraires libres.
Le remboursement du régime obligatoire est basé sur le tarif de convention.
Pensez à demander ce qu’il en est à l’établissement ou au praticien, avant d’être hospitalisé. De très nombreuses complémentaires santé prévoient la prise en charge des dépassements d’honoraires, selon garanties choisies.

Réponse : Le mieux est de prendre contact avec votre assureur conseil qui, après analyse de vos besoins et de vos attentes, vous proposera la formule la mieux adaptée à votre situation personnelle.
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Réponse : Après étude des résultats, la décision de l’assureur peut être :
- application du tarif normal,
- proposition d’aménagement de la cotisation de base par soit une surprime (vous êtes couvert et bénéficiez de l’ensemble des garanties de votre contrat à un prix plus élevé exprimé en % de votre cotisation de base), soit une exclusion (vous êtes couvert sauf pour un risque précis lié à vos antécédents), soit enfin une surprime et une exclusion.
Le médecin conseil peut refuser l’adhésion d’une personne (affection lourde). Dans la mesure où des garanties existent, votre assureur recherchera des solutions de remplacement en adéquation avec votre situation.

Réponse : Vous pouvez réaliser vos examens auprès des praticiens de votre choix, proches de chez vous.
De nombreux assureurs ont passé des accords avec des centres d’examens, permettant ainsi de gagner du temps et de ne pas avancer d’argent.

Réponse : Les dépenses engagées pour les formalités médicales demandées par l’assureur (sauf cas particuliers) vous sont remboursées.
Certaines limites doivent cependant être respectées.
Par exemple, pour un rapport médical, le remboursement est souvent (selon assureur) limité à 5 fois le tarif de convention d’une consultation. Pour obtenir le remboursement, il suffit de retourner vos feuilles de soins et notes d’honoraires à l’adresse de l’assurance.

Réponse : Il suffit de demander à votre médecin traitant d’en faire la demande par écrit au médecin conseil de l’assureur.
Pour respecter le secret médical, en général l’information ne pourra être demandée par téléphone.

Réponse : Il suffit d’indiquer votre nouvelle adresse à votre compagnie d’assurances, sans oublier une copie pour votre agent ou courtier.

Réponse : Envoyez à votre assureur un nouveau relevé d’identité bancaire ou postal ainsi qu’une nouvelle autorisation de prélèvement.

Réponse : En général, il suffit d’envoyer, dans les deux mois suivant la naissance, un acte de naissance et l’enfant est assuré sans aucune formalité médicale.

Réponse : En général, il suffit de transmettre, dans les deux mois suivant le mariage, un acte de mariage et le conjoint est assuré sans aucune formalité médicale.

Réponse :  Normalement votre contrat peut être résilié tous les ans, à la date d’échéance principale, avec un préavis de 1,2 ou même 3 mois, par courrier recommandé. Les délais et préavis de résiliation sont en général indiqués aux conditions générales de votre contrat.

Depuis le 1er décembre 2020, la résiliation de la mutuelle santé est simplifiée en France. Aussi, dès lors que vous avez souscrit un contrat de mutuelle depuis au moins un an, vous êtes libre de changer de mutuelle à tout moment. Vous n’avez pas besoin de justifier votre demande, il vous suffit d’envoyer un courrier à votre assurance santé (plus besoin d’envoyer un courrier recommandé avec accusé de réception, une lettre simple suffit). Vous devez simplement respecter un préavis d’un mois.

Réponse : En général, vous pouvez bénéficier d’une aide. Si vous rencontrez des difficultés financières et que vous n’arrivez plus à faire face, l’association des assurés peut vous apporter une aide financière à travers sa commission sociale.

Réponse : Vous devez envoyer un nouveau relevé d’identité bancaire ou postal. En retour, vous recevrez une autorisation de prélèvement à retourner à votre banque. Attention, ne fermez pas votre compte avant que votre nouvelle autorisation soit prise en compte.

Réponse : Vous devez envoyer un courrier précisant votre souhait et un relevé d’identité bancaire ou postal. En retour, vous recevrez une autorisation de prélèvement à retourner à votre banque.

Réponse : Vous devez fournir une attestation de votre caisse maladie et de votre caisse vieillesse précisant que vous êtes à jour du versement de vos cotisations ainsi qu’un courrier précisant que vous souhaitez un contrat en loi Madelin. A réception de votre demande, en général une étude sera faite sur les différentes possibilités que votre assureur est en mesure de vous offrir.

Réponse : Oui. Dans ce cas, il faut que l’autorisation de prélèvement soit complétée par la personne qui paiera les cotisations, accompagnée de son RIB ou RIP.

Réponse : En général, Vous recevrez tout d’abord différents courriers de rappel. 40 jours après l’envoi en recommandé de la mise en demeure, vous serez radié avec, pour conséquences, la suspension définitive de vos garanties et la mise en place d’une procédure contentieuse.

Attention ! Des frais supplémentaires sont par ailleurs perçus :

- frais de rejet de prélèvement.
- frais de mise en demeure.